Asiakkaan tiedot: Omainen / yhteyshenkilö

Nimi:

Osoite:

Hetu:

Puh.nro:

Turvapuhelimen merkki:
 

Nimi:

Puh:

Laskutustiedot (jos eri kuin asiakkaan tiedot):

Nimi:

Osoite:

Liittymän nro:

Lisälaitteet:

Ovihälytin

GSM-Modeemi

Liittymä GSM-Modeemiin

Palovaroitin

Lisäranneke

Muu

Terveydentila:

Astma

Diabetes

RR-tauti

Halvaus

Reuma

Epilepsia

Dementia

COPD

Lihassairaus

Sydänsairaus ->

mikä:

Marevan hoito

Krooninen VTI

Sydämen tahdistin

Muu:

 

Sekavuutta

Heikentynyt näkö

Alentunut kuulo

Puhe epäselvä

Turvattomuutta

Kaatuilua

Huimausta

Muuta

Apuvälineet:

Kuulolaite

Keppi/sauvat

Rollaattori

Pyörätuoli

Muu

Muita tietoja:

2 auttajaa

Muuta

Avain:

Jokita

Vanhainkoti

Paikka ja päivämäärä:

Tilaajan nimi:

Puh.nro:
   

 

Asiakas vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Jokita Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Jokita Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Asiakas voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan asiakkaan pyynnöstä.


Höylätie 4 - 19650 Joutsa | toimisto@jokita.com | Avoinna arkisin klo 7-16
Toimisto/hoivapalvelut 040 861 3697 | Työtilaukset/konevuokraus 040 861 6499 | päivystys 24 h 0400-649 416