Asiakkaan tiedot: Omainen / yhteyshenkilö

Nimi:

Osoite:

Hetu:

Puh.nro:

Turvapuhelimen merkki:

 

Nimi:

Puh:

Laskutustiedot (jos eri kuin asiakkaan tiedot):

Nimi:

Osoite:

Liittymän nro:


Lisälaitteet:

Ovihälytin

GSM-Modeemi

Liittymä GSM-Modeemiin

Palovaroitin

Lisäranneke

Muu


Terveydentila:

Astma

Diabetes

RR-tauti

Halvaus

Reuma

Epilepsia

Dementia

COPD

Lihassairaus

Sydänsairaus ->

mikä:

Marevan hoito

Krooninen VTI

Sydämen tahdistin

Muu:

 

Sekavuutta

Heikentynyt näkö

Alentunut kuulo

Puhe epäselvä

Turvattomuutta

Kaatuilua

Huimausta

Muuta


Apuvälineet:

Kuulolaite

Keppi/sauvat

Rollaattori

Pyörätuoli

Muu


Muita tietoja:

2 auttajaa

Muuta


Avain:

Jokita

Vanhainkoti


Paikka ja päivämäärä:

Tilaajan nimi:

Puh.nro:

   

 

Asiakas vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Jokita Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Jokita Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Asiakas voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan asiakkaan pyynnöstä.


Jokita Oy | Höylätie 4 - 19650 Joutsa | toimisto: 040 861 3697 | toimisto@jokita.com
24h päivystysnumero: 0400 649 416 | Tero Toivonen: 040 821 1298 | Tarja Toivonen: 040 861 3697